Kısırlık ve tüp bebek için nasıl bir tedavi gereklidir?

Evli çiftlerin, kadının düzenli adet görmesine ve düzenli cinsel ilişkiye girmelerine (haftada 2-3 kez) rağmen bir yıl içinde gebe kalamama durumlarında infertilite (kısırlık) söz konusudur. Fakat bu kavramı herkes için aynı tutmak mümkün değildir. Örneğin daha önce üreme organlarından (rahim, yumurtalık, tüpler gibi) rahatsızlanan veya ameliyat olan kadınlar ile ileri yaşta evlenmiş çiftler için ayrı ayrı değerlendirmek gerekir.

İnfertilite’nin (kısırlık) sebepleri nelerdir?
Sebepleri erkek, kadın ve bilinmeyen diye üçe ayırabiliriz.

Erkeğe bağlı sebepler

– Sperm sayısının, hareketinin, normal oranının bir veya birkaçının düşük olması
– Azospermi (semende hiç sperm bulunmaması)
– Ejekülasyon (boşalma) problemleri
– İnfeksiyon
– Küçük yaşta geçirilmiş ateşli hastalıklar
– Genetik problemler
– Varikosel

Kadına bağlı sebepler

– Tüplerin tıkalı olması
– Yumurtlama problemleri (Hormonal, operasyona bağlı gibi.)
– Rahimin iç yapısı ile ilgili problemler
– Rahimin ağzı ile ilgili problemler
– Endometriosis
– Karın içini kaplayan zara (Periton) ait problemler
– Kadının yaşı

Bilinmeyen sebepler

Gebe kalamama nedeniyle doktora başvuran çiftlerin % 10 – 15 ‘inde yapılan tetkikler sonucunda hiçbir sebep bulunamamıştır.

Teşhis yöntemleri nelerdir?

Spermin tetkik edilmesi (Spermogram): Spermin iyi bir merkezde değerlendirilmesi büyük önem taşımaktadır. Yanlış değerlendirilmiş sperm nedeniyle vakit kaybeden çiftlerin sayısı maalesef az değildir.

Mümkünse bir tüp bebek merkezinde bu işlemin yapılması uygundur. Son ilişkiden 3 veya 5 gün sonra doğru bir şekilde (Sabun kullanılmaması gibi.) verilen sperm idealdir. Bazı durumlarda bir iki hafta ara ile tekrarlanması gerekir. İyi değerlendirilmiş bir sperm tedavinin yönlendirilmesini sağlar.Gerekli görülürse hormon ve kültür testleri istenir.

Hiç sperm görülemediği durumlarda hastaya ileri tetkikler yapılır.Bunların sonucunda sperm üretiminin var olduğunun tespiti amacıyla testis biopsisi yapılabilir.Spermin dışarı gelmesini sağlayan kanallarla ilgili problemlerde ise spermin toplandığı yerden yapılan aspirasyon ile sperm elde edilebilir.

Genetik inceleme:
Bazı durumlarda erkekte genetik tahlil yapılması gerekir.

Rahim kanallarını ve rahimin içini gösteren röntgen filmi (Histerosalpingografi):
Halk arasında ilaçlı rahim filmi olarak bilinen bu yöntem en sık kullandığımız yöntemdir.Tüplerin açık veya kapalı , rahimin içinde bir düzensizliğin var olup olmadığının belirlenmesi ,rahmin şekil bozukluklarını anlamak amacıyla kullanılan bir yöntemdir.

Laparoskopi (Karın içinin ışıklı bir boru sayesinde incelenmesi):
Bu yöntem karın içinin durumu , tüplerin açık olup olmadığı , yumurtalık ve tüp komşuluğunun durumunun tespit edilmesi ve yapışıklıklar , endometriosis gibi durumlarda ise aynı seansta tedavi yapma amacıyla kullanılır.

Histereskopi (Rahim içinin ışıklı bir boru sayesinde incelenmesi):
Rahim ağzından rahim boşluğuna sokulan bir ışıklı boru ile rahim içi incelenir.Rahim içindeki şekil bozuklukları , yapışıklıklar , polip ve myom gibi oluşumlar teşhis ve tedavi edilebilirler.

Hormonal tetkikler:
Adetin 2. veya 3. günü yapılan bazı hormon tetkikleri teşhis ve tedavinin yönlendirilmesi ve düzenlenmesi için gereklidir.Tiroid bezinin çalışması incelenebilir.Göğüsten süt gelmesine sebep olan prolaktin hormonu düzeyi belirlenebilir. Bazı durumlarda daha başka hormonal testlere ihtiyaç duyulabilir.

Kültür antibiyogram:
İnfeksiyon durumlarında tedavisi gereklidir.

Ultrasonografik inceleme:
Kadına yapılacak ultrasonografi ile yumurtalıklarının durumunu saptamak , rahim içi tabakasını değerlendirmek mümkündür.

Tüm teşhis yöntemlerinin sonuçlarının ışığında çift için en uygun tedavi aşamaları ve bunların nasıl gerçekleştireleceği saptanır.

Tedavi yöntemleri nelerdir?
Teşhis sonucunda bazen bir tek tedavi bazen de birkaç tedavinin aşamalarla uygulanması söz konusu olabilir.Yardımla Üreme Tedavi yöntemlerini şöyle sıralayabiliriz;

Aşılama IVF- ICSI (Tüp Bebek)

Aşılama (Inseminasyon = Rahim içine kocanın sperminin verilmesi) nedir?
Kadında yumurtlamanın takibi, yumurtlamanın sağlanması ve yumurtlama gününde kocasından alınan spermin özel bir yöntemle yıkanıp iyi hareket eden spermlerin bir kanülle rahiminin içine verilmesidir. Bu yöntemin uygulanabilmesi için spermin bu işleme yeterli sayı ve hareketlilikte olması, tüplerin açık olması ve yumurtlamanın var olması gerekir. Sperm rahim içine verilerek rahim ağzı engelini aşması sağlanır. Spermin yumurtayı bulup döllemesi ve oluşan embriyo (Çocuğu meydana getirecek hücre)’nun rahim içine yuvalanması doğal yollarla gerçekleşir. Bu yöntemle gebelik oranı % 10-15 civarındadır. Çiftlerin durumuna göre belirlenecek aşılama sayısında gebelik elde edilememişse ileri tedavilere geçilmelidir.

IVF (Tüp Bebek) nedir?
Kelime anlamı döllenmenin vücut dışında (İn Vitro Fertilizasyon) gerçekleştirilmesidir. Bu yöntemde yumurtanın yanına belli sayıda sperm konur ve yumurtanın içine kendi kendine girerek döllenmeyi gerçekleştirmesi beklenir.IVF uygulanabilmesi için yeterli kalitede sperm ve yumurta bulunmalıdır . Aksi taktirde ICSI uygulanmasına karar verilmelidir. Son zamanlarda daha yüksek döllenme elde etmek amacıyla tüm vakalara ICSI uygulaması yapılmaktadır.Bizim tercihimiz IVF ‘ e karar verilen çiftlerde yumurta sayısı yeterli ise yarı yarıya IVF, ICSI uygulamaktır.

ICSI (Mikroinjeksiyon) nedir?

Spermin yumurtanın içine girip, döllenmeyi gerçekleştiremeyeceğine karar verilen durumlarda uygulanır. Yumurta toplandıktan bir süre sonra dışındaki hücrelerden temizlenir. Hazırlanan spermden bu işlem için özel olarak tasarlanmış mikropipetler yardımı ile seçilen tek bir sperm yumurtanın içine enjekte edilir. Sperm yapımının var olduğu fakat dışarıya gelmediği durumlarda ICSI için kullanılacak olan spermin elde ediliş yerine göre işleme TESA veya TESE adı verilir.

TESA (Testiküler Sperm Aspirasyonu) Nedir?
Spermleri testislerden dışarıya getiren kanalların tıkalı veya doğuştan olmaması halinde sperm elde etmek için kullanılan yöntemdir. Epididim denilen spermin toplandığı yerden iğne biyopsisi şeklinde elde edilir.

TESE (Testiküler Sperm Ekstraksiyonu) nedir?
Açık biyopsi ile alınan testis dokularının içerisinde sperm aranmasıdır.

Tedavide kullanılan ilaçlar nelerdir?
Tedavinin çeşitli aşamaları olup bu dönemlerde farklı ilaçlar kullanılmaktadır.

Baskılama tedavisinde kullanılanlar:
Lucrin, Suprefact, Suprecur, Decapeptyl.

Yan etkileri: Tüm tedavi boyunca kesilmeden kullanılır. Sıcak basması,terleme,sıkıntı hissi gibi etkileri görülebilir.Bunların hepsi geçicidir.

Stimülasyon Tedavisinde kullanılanlar:
Sadece FSH içerenler: Metrodin, Follegon, Gonal F, Puregon.

FSH ve LH içerenler: Pergonal, Humegon, Menogon.

Yan etkileri: Tek tek veya kombine olarak kullanılabilir. Başağrısı , memelerde hassasiyet yorgunluk yapabilir. Bunların hepsi geçici olup uzak dönemde de kanser yapıcı etkileri yoktur.

Yumurtanın olgunlaşması için gereken ilaçlar: Profasi 5000, Pregnyl 5000, Choragon 5000.

Yan Etkileri: Yan etkisi yoktur

Yumurta Toplama Aşamasından sonra kullanılan ilaçlar: Progestan capsül.

Yan etkileri: Kullanımına yumurta toplama işleminde başlanır ve gebelik testine kadar devam eder. Gebelik oluşursa ilk üç ay zarfında kullanılır. Memelerde hassasiyet yapar.

İlaçları kullanırken bunların dışında farklı bir durumla karşılaştığınızda lütfen sormaktan çekinmeyiniz. İlaçların son kullanma tarihini kontrol ediniz.

Tedaviye nasıl başlanır?
IVF veya ICSI programına girecek çiftlerin hazırlıkları yapıldıktan sonra çok sayıda yumurta elde etmek için özel tedaviler uygulanır. Tedavi devam ederken röntgen ışınlarından uzak durmak ve asla sigara içmemek gerekmektir.Çiftlerin değerlendirilmesi esnasında bu tedavinin hangi protokol ile yapılacağı belirlenir. Genellikle tercih edilen uzun protokol adı verilen ve bir adetin 21. günü başlayan tedavi yöntemidir. Adetin 21. günü yapılan ultrasonografi sonrası herhangi bir problem yoksa baskılayıcı tedaviye (Down Regülasyon) başlanır. Kısa protokol adını verdiğimiz diğer bir yöntem ise adetle beraber baskılayıcı ve çok sayıda yumurta üretici tedavinin birlikte başlatılmasıdır.

Baskılayıcı ilaçların etkisi ile hipofizden FSH ve LH hormonlarının salgılanması durdurulur. Bu sayede vücudun tek yumurta üretmesi engellenir. Bu etkinin tüm tedavi süresince devam edebilmesi için ilacın düzenli ve ara vermeden kullanılması gerekir.Yaklaşık 12- 14 gün sonunda adet başlayınca ilacın yeterli etkiyi yapıp yapmadığının belirlenmesi amacıyla ultrasonografi ve kanda E 2 hormonu tayini yapılır.

Ultrasonografide yumurtalıklarda herhangi bir kistin olup olmadığı, rahim içi tabakası kalınlığı tespit edilir.Ultrason kontrolünde ve E 2 ölçümünde bir problem yoksa çok sayıda yumurta meydana getirecek tedaviye (Stimülasyon) başlanır. Bu tedavi için uygulanacak ilacın seçimi, dozu hastanın yaşına, varsa daha önceki tedavide ürettiği yumurta sayısına, yumurtalıkların ultrason bulgularına göre ayarlanır. Kalçadan günlük dozlar halinde yapılan iğnelerle beraber baskılayıcı tedavide devam edilir. Bu tedaviye başlandıktan sonraki 4. veya 5. gün ultrasonografi kontrolüne çağırılır.

Bu ultrasonografi kontrolünde yumurta gelişimi yeterli ise doz aynı kalır, yetersiz ise doz artırılır,fazla ise doz azalır. Daha sonraki kontroller günaşırı veya hergün olmak üzere devam eder. Yumurtalar belli büyüklüğe ulaşıncaya kadar iğnelere devam edilir. İğnelerin yanlış uygulanması veya eksik alınması halinde beklenilen cevap alınamayacak ve tedavi iptal edilebilecektir. Yumurtalar belli büyüklüğe ulaşınca yumurta olgunlaştırıcı iğne yapılır.

Bu ilacın saati çok önemli olup yumurta toplama işlemi bu iğneden yaklaşık 35,5 saat sonra yapılır.İğnenin yanlış saatte yapılması veya hiç yapılmaması yumurta toplama işlemini imkansız kılacağı için tedavinin en önemli aşamalarından biridir. Bu iğne ile birlikte diğer kullanılan iğnelerede son verilir. Ertesi gün istirahatle geçirilir.Eşinizin cinsel ilişkisiz olacağı süre daha önceden size bildirilecektir.Bir sonraki gün ise yumurta toplama gerçekleşir.

Tedavinin iptal nedenleri nelerdir?
Belirlenen ilaç dozuna rağmen beklenen yumurta gelişiminin yeterli olmadığı durumlarda tedavi iptal edilir. Beklenen yumurta gelişimi herkese göre değişik olacaktır. Yapılacak toplantıda sonraki tedavinin nasıl olacağı kararlaştırılır. Tedavi protokolü veya ilaç dozu değiştirilir. Gereğinden fazla cevap alınmışsa (Hiperstimülasyon) bazen kişinin sağlığı için tedavi kesmek doğru olacaktır.

Yumurta toplama işlemi (Egg Collection) nasıldır?
Yumurta toplama işlemi stand by adı verilen hafif anestezi altında yapılır.Hasta aç olarak hastaneye gelmelidir.Ultrason probunun ucuna yerleştirilen özel bir alet içinden geçirilen iğne, yumurtalıklardaki her bir folliküle (içinde yumurayı barındıran içi sıvı dolu boşluklar) batırılarak, içindeki sıvı tüplere alınır. Aynı anda embriyolog tarafından değerlendirileren bu sıvının içinde yumurta olup olmadığına bakılır.Tüm folliküller boşaltılarak yumurta toplama işlemi sona erdirilir.

Folliküllerin yaklaşık % 90′ ından yumurta elde edilir. Bazen ultrasonografi ile görülen follikül sayısı kadar yumurta çıkmayabilir. Bazıları boş, bazıları ise henüz olgunlaşmamış olabilir. Yumurta toplama işleminden sonra bir süre uyku hali görülebilir. İki saat sonra gıda alınabilir. Aynı gün eşinizden de sperm alınacaktır.

Bir problem olmadığı taktirde bugünden itibaren kullanacağınız ilaçlarınız size söylenecek ve evinize taburcu edileceksiniz. Eve gittiğinizde karın ağrısı hissedebilirsiniz.Alabileceğiniz ağrı kesici size söylenecektir. Hafif bir vajinal kanama olabilir ve bir iki gün devam edebilir.

Embriyo oluşturma nasıl olur?
Yumurtalar toplandıktan sonra erkekten sperm alınır. Sperm ve yumurta laboratuarda hazırlanır. IVF ve ICSI için ayrı işlemler uygulanır. Bir gün sonra döllenmenin gerçekleşip gerçekleşmediği kontrol edilir. Yumurtaların döllenme oranı üzerinde,gebe kalamama sebebinin çok büyük etkisi vardır . Fakat yaklaşık yumurtaların % 80 ‘inde döllenme olur. Bir sonraki gün döllenmiş olan yumurtaların bölünmeleri izlenir. Vakaların durumuna göre 2. 3. veya 5. gün transfer yapılır.

Asisted hatching nedir?
Yumurta zarının kalın olduğu veya ileri kadın yaşı vakalarında bazı embriyolarının zarının çeşitli yöntemler kullanarak inceltilmesi veya açılmasıdır. Bu işlem laser vasıtasıyla , kimyasal maddelerle veya mekanik olarak yapılabilir.

Embriyo transferi nasıl gerçekleşir?
Embriyo transferinin hangi gün ve saatte yapılacağı hastaya bildirilir.Embriyo transferi jinekolojik muayene gibi ağrısız bir işlemdir.Özel kateterlerle embriyolar rahim içine yerleştirilir. Transferden sonra yarım saat istirahat etmek yeterlidir.Bir sonraki gün normal yaşantınıza devam edebilirsiniz. Sadece ağır ve zorlayıcı hareketlerden sakınmanız uygun olur.

Verilecek embriyo sayısına etki eden pek çok faktör vardır.Sayı belirlenirken sizinle detaylı olarak görüşülecektir.Embriyo sayısının fazla olması çoğul gebelik ihtimalini artırır.Çoğul gebeliklerde komplikasyon oranı tek gebeliklere göre daha fazladır.Üçüz ve daha fazla gebeliklerde redüksiyon uygulaması önerilir.

Embriyo dondurma (embriyo freezing) işlemi nasıldır?
Bazı vakalarda yumurta sayısına da bağlı olarak çok sayıda embriyo gelişir. Transferden sonra elimizde yeterli kalite ve sayıda embriyo kalmış ise embriyo dondurma (Embriyo Freezing) işlemi yapılabilir. Bakanlığın izni dâhilinde 3 yıl saklanabilmektedir. Eşlerden birinin ölümü, boşanma veya eşlerin berberce isteği doğrultusunda imha edilirler.

Dondurulan embriyolar sayesinde çiftler, gebelik olmamışsa veya ikinci bir gebelik isteğinde embriyoları çözülerek tüp bebek girişimi kadar pahalı olmayan bir yöntemle bir gebe kalma şansı daha elde edebilmektedir. Gebe kalma oranı dondurulmuş embriyo transferinde daha düşüktür.

Gebelik olursa
Gebeliğin tespiti için kanda gebelik testi adı verdiğimiz beta hCG ölçümü 12 gün sonra yapılır. Testin pozitif olması gebeliğin var olduğunu gösterir. Gebelik, erken dönemde testten iki hafta sonra ultrasonografik olarak rahim içinde bir kese halinde görülür. Görülmediği takdirde gebelikte bir sorun olabileceği gibi az bir ihtimalde olsa tüpleri açık olan kadınlarda dış gebelik düşünülmelidir. Gebelik keselerinin sayısına göre çoğul olup olmadığı saptanır. Daha sonraki kontrolde kalp atımı görülür.

Gebeliğin ilk üç ayında progesteron takviyesi için kullanılan ilaca devam edilecektir. Düşük yapma oranı doğal yollarla gebe kalan kadınlardan daha farklı olmayıp % 20 civarındadır. Gebelik takibi esnasında genetik danışmanlık önerilir.

Gebelik olmazsa
Bu asla dünyanın sonu değildir. Büyük bir hayal kırıklığı olması doğaldır. Gebelik oluşmadığında bir sonraki tedavinin nasıl ve ne zaman olacağı söylenecektir.Önemli olan sizin için yapılacak tedavilerin tükenmemiş olmasıdır. 2 – 3 ay ara verildikten sonra yeni bir deneme yapılabilir.

Psikolojik destek
Çocuk sahibi olamama çiftlerde hem ailevi hem çevresel baskılara neden olur. Tüp bebek tedavisi esnasında bu psikolojik sorunlar daha da su yüzüne çıkabilir. Psikolojik yardım almaktan çekinmemelisiniz. Eşlerin birbirine desteği de sorunların daha çabuk ve kolay aşılmasını sağlar. Çocuk olmaması asla bir kusur veya eksiklik değildir.Dünyada tek olmadığınız gibi ne ilk ne de son olacaksınız.

Yanlışlar ve doğruları
Tedaviye giren her kadında gebelik olmaz. Her çiftin gebe kalma oranı kadının yaşına, spermin durumuna, oluşan embriyo kalitesine göre farklıdır.

Tedavide kullanılan ilaçlar sonra kansere sebep olmaz. Tüp bebek uygulamalarının başladığı tarihten bugüne kadar yapılan tüm araştırmalarda ilaçların kanser oranını artırmadığı tespit edilmiştir.

İstenilen cinsiyette çocuk yaptıramazsınız. Tıbbi olarak mümkün olmakla beraber etik ve yasal olarak tıbbi bir gereklilik olmadığı sürece tüm dünyada yasaktır.

Tüp bebekle olan çocukların anormal oranı yüksek değildir. Normal yolla olan bebeklerdeki anormal oranı ile aynıdır.

Düşük yapma oranı fazla değildir. Düşük yapma oranı normal yolla oluşmuş gebeliklerle aynıdır. Fakat ağır erkek faktörü olan çiftlerde ve kadın yaşının ileri olduğu durumlarda bu oran artmaktadır.